病例1

女，22岁。

主诉：右侧颞下颌关节张口、咀嚼疼痛半年。

现病史：近半年右侧关节张口、咀嚼疼痛。之前有弹响2个月。曾戴过合垫1个月，无效。另一医生开始正畸来治疗。症状无改善。

临床检查：

开口度29mm，下颌明显右偏。

被动开口35mm，右关节疼痛明显。

右髁突滑动明显小于左侧，未及弹响和杂音。

前伸和左侧向运动受限，右关节疼痛。    

右关节区压痛明显。

牙列拥挤。

DASS21（抑郁焦虑压力量表）检查：正常

诊断：右侧不可复性盘前移位

处理：1）双关节CBCT （图1显示右髁突表面轻度磨损改变）

      2）关节冲洗治疗（术后被动开口度43mm）

图1 右髁突表面不光整（箭头示），早期骨关节病改变

医嘱：美洛昔康7.5mg，一天一次；开口训练2-3周， 局部湿热敷

复查（半年）：开口度45mm，右关节有响声

复查（9个月）：开口度50mm，不痛。CBCT复查，右髁突表面硬化性修复反应（图2）。

图2 右髁突表面可见骨新生（箭头示）、改建

点评：

1. 正确处理颞下颌关节紊乱病的前提是准确的诊断，不是简单的诊断为颞下颌关节紊乱病。 我在讲课时反复强调过，不能笼统的诊断为颞下颌关节紊乱病（TMD）。只有当明确了某一具体的诊断，才有可能作出可行的、有效的、针对性的治疗。根据国际RDC/TMD诊断标准，通过该患者的病史和临床检查，我们不难诊断为右关节盘不可复性前移位。以往有可复性盘前移位（弹响）病史，半年前进展到不可复性盘前移位，出现张口疼痛受限。因为没有得到正确的诊断和治疗，症状一直持续。CBCT发现右髁突表面有轻度的磨损改变，那么还应该再加一诊断，伴早期骨关节病。
2. 有了准确的诊断，不可复性盘前移位的治疗应该是，早期可以考虑复位治疗。如果病史长，有明显的关节盘变形，那么应该是保守治疗。治疗目标是消除疼痛，改善开口度。我们采用了关节腔冲洗治疗，配合开口训练和物理治疗，有一个很好的治疗效果。
3. 以往治疗史，合垫治疗（下颌前伸位合垫）仅仅对可复性盘前移位治疗有效。如果是不可复，则必须在复位后才可以配合戴上前伸位合垫。稳定型合垫一般用于治疗关节或肌肉疼痛，对关节盘移位，大多无效。
4. 正畸治疗改善咬合关系，可以减轻关节肌肉负荷，有助于颞下颌关节发挥良好的功能。但是，仅仅想通过正畸治疗来治疗关节盘移位，特别是不可复性盘前移位，是没有任何的科学依据。
5. 正畸治疗关节病，特别是在医生没有做出准确具体的诊断情况下，有很大的医疗风险。因为这一治疗观点还没有达成共识，治疗效果也不确切，是引起医疗纠纷的一个风险因素。