作者简介：杨洋博士，北京大学口腔医院修复科

“V”style openbite

这类形态呈“V”型的开合，由于吐舌不是造成开合的主要原因，因此在关闭开合的间隙后前伸吐舌习惯易纠正。因此治疗的目标应该是建立良好合关系，通过以下四步：I、矫正前牙关系II、调合以避免出现保护性的唇舌习惯III、夜间佩戴保持器IV、维持合关系稳定

矫正前牙关系的方式有很多种，Dawson认为首选的治疗是后牙调磨改形，降低垂直距离，增加后牙接触。第二磨牙降低1mm，前牙将关闭3mm的空间。那么后牙调磨到什么程度合适呢？这需要我们事先在合架上对模型进行预调，并记录调磨的顺序和量，以指导之后口内的调磨。

后牙垂直距离降低，建立较好的咬合接触后并一定能关闭前牙全部的开合间隙，因此剩余的间隙可以通过以下三种方法解决：

1、正畸移动前牙位置，并进一步压低后牙，使前倾的后牙竖直。正畸治疗开合经常使用MEAW（multi-loop edgewise arch wire）多曲方弓技术，竖直近中倾斜的磨牙和双尖牙，使后牙牙轴与咬合平面垂直。使开合患者分离的两个合平面合二为一，形成一个新的合平面。

2、前牙修复体。可事先在模型上制作诊断蜡型，并翻制到口内成为具有诊断功能的临时冠，进行功能和美观的诊断。使用前牙修复体应该达到的最终修复目标包括：①正中关系时前牙咬合的建立，②形成良好的前导作用，③最终的牙列稳定持久，④外形美观。

3、正颌外科手术治疗。如果合并存在颌骨关系不良，上下颌骨相距太远以致在牙槽骨的限制内无法将牙齿排列矫正到合适的位置，那么保守地矫正前牙效果较差，此时正颌手术必不可少。很重要的规则是：不要修改正常的颌骨来适应异常的。例如下图病例中，投影测量分析显示下颌切平面是正确的，那么我们应当重新设计上颌骨前部这一段牙槽突的位置，使之向下移动来关闭开合的空间，达到上牙与下牙的接触。治疗的最终结果达到了令人满意的美观效果，同时兼具前导的功能。

通过上述的方法降低后牙垂直距离以关闭前牙间隙，此时咀嚼肌能否适应新的垂直距离呢？尽管降低后的垂直距离看起来很稳定，然而实际上有诸多证据表明上下颌骨间的关系并不是在新的垂直距离上维持不变的。牙槽骨的增长会补偿后牙磨短的量，因此垂直距离的缩短只是暂时的。

前牙关系纠正后，还需要精细调合以避免出现保护性的唇舌习惯，并通过夜间佩戴保持器来维持合关系稳定。夜间佩戴活动保持器能起到维持的作用，这样的保持器需要具备以下2点：①抬高咬合垂直距离，给舌头以更多的空间；②改变舌头用力的方向，避免它再作用在前牙舌面推牙齿向前散开。除此之外，还需要结合一些肌功能训练共同维持合关系的稳定。

此外，如果由于龋坏或原有修复体缺损需要后牙广泛修复，那么我们可以借助新修复体改善患者的咬合关系。然而对那些没有其他原因需要修复的牙齿，Dawson认为不应该强求使用修复体来建立完美的咬合接触，除非我们很确定不良习惯能被消除，而且确实需要修复体来保存剩余牙体组织。最能起到预告作用的措施是首先通过检查是否有牙齿的动度过大或位置改变，来确定咬合关系是否稳定。如果咬合关系稳定，我们可以进行修复，为了保持修复体与舌的关系与修复前相同，我们对后牙进行间隔牙齿预备（每隔一个预备一个牙）并在预备剩余牙齿之前先取印模。灌出的模型可以用于指导技师制作准确的修复体外形，以维持牙列与舌的稳定关系不变。

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