作者简介：杨洋博士，北京大学口腔医院修复科

开合主要原因大致有以下五点：

1、吮指习惯或长期使用橡胶奶嘴、咬笔杆、烟斗等

有学者统计了中国幼儿中有10-15%吮吸手指直到小学，以拇指和食指为多，吮吸手指每天超过6小时便有可能形成开合。除了吮吸手指外，幼儿长时间含着橡胶奶嘴也容易形成开合。在成年人中咬笔杆的习惯并不少见，特别是一些文字工作者，习惯性咬笔杆可能造成局部的前牙开合。烟斗的使用在西方国家更为常见，叼着烟斗有时更是一种身份的象征。梵高著名的自画像和另一幅戴草帽的自画像，叼烟斗的习惯一目了然。

根据吮吸物品的不同，开合的形态也有所不同。吮吸拇指常常造成前牙“圆拱形”的局部开合，下前牙常常萌出不足，吮吸的手指关节也常出现与牙齿切端摩擦的痕迹。而奶嘴由于质地较软、形状可变，常常形态更为平坦。

2、前牙拥挤旋转，上下前牙切端均向前倾斜

这类开合的患者并不少见，但实际上拥挤才是主因，因此在治疗中应该按照解决牙列拥挤的原则来设计治疗方案。

3、关节或颌骨的异常

Dawson说过“任何的咬合分析都应该当从关节入手”， 在引起前牙开合特别是成年人开合的因素中关节占有非常重要的地位。恒牙列短期内出现突然开合很有可能是由于颞下颌关节的异常引起的。一些渐进性的关节病损，例如骨关节炎或类风湿关节炎等，造成髁突高度的逐渐降低，使下颌骨向后下旋转，从而导致开合。这类患者口内常可以看见以前的牙尖相互磨耗的斜面，在口外模型能较好的对合上。

上下颌骨的发育不协调较为严重时也会在其他错合畸形的基础上形成开合，例如严重的骨性III类患者，上下颌骨前部相差较远，前牙无法形成咬合接触。

4、气道阻塞

造成气道阻塞的原因可能有：鼻通气不足，以致需要口腔作为额外的气道；过敏引起组织水肿慢性增生等；鼻中隔偏曲或鼻甲形成障碍；腺样体或扁桃腺肥大等。这类患者严重时可出现典型的腺样体面容adenoid face，即脸颊瘦窄、鼻孔受压狭窄、厚唇、眼距增宽、张口呼吸、上腭高拱等临床表现。

可是气道的阻塞是如何引起前牙的开合呢？这里需要提到中性区neutral zone的概 念：“As teeth erupt into the mouth, they are guided into a specific zone of neutrality that determines the horizontal position of each tooth in the arch.”即牙齿在萌出时受到唇颊肌肉以及舌肌的共同作用，使牙齿及牙弓位于一个中性的平衡的水平向的位置。“牙齿只会呆在肌肉希望它们呆在的地方。”

而当鼻通气不足时（例如腺样体肥大），需要口咽辅助呼吸，因此常常有张口呼吸的习惯。此时由于口口咽部需要腾出空间来通气，上后牙牙弓腭侧不能受到正常的舌肌的作用力，因此中性区的平衡被打破，仅受颊肌的力量使后牙牙弓变窄，上腭高拱；如此一来舌体的空间更加不足，于是形成舌前伸、向前吐舌的习惯，推前牙向前。另外，由于张口呼吸，口唇不能闭合，对前牙的约束力量也减弱，因此舌肌的力量占主导，形成开合。

5、唇习惯或舌习惯

有的患者常常习惯在口腔内形成负压，吮吸位于上下前牙之间的口腔黏膜，特别是下唇干湿交界线及其以下的部分。这常常是由于后牙有咬合干扰点或早接触点而形成的一个保护性动作，在去除了干扰点后咬唇的习惯能较容易地纠正。

舌习惯在开合患者中则更为多见，可能是原发性的，但更多时候是继发性的。例如前述的因鼻通气不足继发的吐舌、舌前伸习惯；后牙咬合干扰也可能继发保护性咬舌习惯；儿童时期前牙开合未及时纠正者常形成进食时向前吐舌以封闭口腔形成负压帮助吞咽的习惯，称为挺舌吞咽习惯；还有因神经系统疾病导致舌肌活动不受控制而一直处于偏向一侧或前伸的姿势。“When teeth and muscle war, muscle never loses.”牙齿与肌肉之争，特别是当存在一些不可纠正的习惯或肌肉异常功能时，肌肉必胜。

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