作者：傅开元教授

颞下颌关节紊乱病的症状和体征在人群中很常见，是居龋病、牙周病和错he畸形之后口腔科的第四大疾病。口腔医师在临床工作中时常会遇到或者在治疗过程中出现了颞下颌关节紊乱病的一些症状或体征，需要你作出准确的判断和及时的处理。大家普遍的反应是难，造成这种现状的原因是多方面的，其中一点是观点和认识的不一致。本文根据文献复习和我们近年来的研究，就颞下颌关节紊乱病的诊断和治疗可能影响你判断的几个问题提出我们的观点，供大家参考，希望有所帮助。

TMD不是诊断用名

颞下颌关节紊乱病（Temporomandibulardisorders, TMD）曾有过多达30几种命名（1）。这一变化过程体现了我们不断的认识过程。目前，我们对这一类疾病已经有了很深入的认识。美国口颌面疼痛学会的定义：指累及咀嚼肌和（或）颞下颌关节，具有一些共同症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的许多临床问题的总称（2）。国内马绪臣和张震康将这一组疾病分为：①咀嚼肌紊乱疾病；②结构紊乱疾病；③炎症性疾病（滑膜炎和关节囊炎）；④骨关节病或骨关节炎（3）。美国口颌面疼痛学会和目前国际常用的RDC/TMD分类也大同小异（2，4）。近年来，随着我们对TMD认识的深入，可以明确的是，TMD并不是一个疾病的诊断，而是一组相关疾病的称呼。包含几大类性质不完全相同的疾病，如无器质性改变的咀嚼肌疲劳或咀嚼肌疼痛（咀嚼肌紊乱）；无器质性改变但有组织结构位置的改变，如关节盘和髁突相对位置改变引起的关节盘移位（结构紊乱类疾病）；存在组织结构的病理改变，如滑膜炎症（炎症性疾病）和骨关节病（关节软骨和骨的退行性改变）。虽然这些TMD问题导致的临床表现相似，即疼痛、弹响、或开口受限，但因为疾病的性质不同，临床治疗也可能会完全不同。所以我们建议，临床诊断要明确是哪一个（或几个）诊断，而不是笼统的诊断为TMD。只有当明确了某一具体的诊断，我们就有可能作出可行的、有效的、针对性的治疗计划，临床病例和科学研究报道也有了可比性。

TMD有哪些诊断？

国际上曾有很多种分类法，目前已基本达成共识。国内多采用马绪臣-张震康分类法（3），国际上多采用RDC/TMD分类法（4）。两者主要区别在于：RDC/TMD分类中咀嚼肌紊乱类疾病只有肌筋膜痛，不包括肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩等。

RDC/TMD诊断标准（Research Diagnostic Criteria forTemporomandibular Disorders,简称RDC/TMD）是1992年发布，目前在国际上已被广泛采用。很明确共有三大类8个诊断。

第I类肌肉疾患： a) 肌筋膜疼痛; b) 肌筋膜疼痛伴开口受限。

第II类关节盘移位： a) 可复性关节盘移位; b) 不可复性关节盘移位，开口受限; c) 不可复性关节盘移位，无开口受限。

第III类 a) 关节痛; b) TMJ骨关节炎; c) TMJ骨关节病

该分类中不包含肌痉挛、肌炎和肌挛缩。因为这三种疾病尚无确切的诊断标准，病因、病理、和治疗也明显不同于TMD类疾病，应该作为非TMD疾病来诊治。

2000年以后，国际牙科研究学会（International Association for DentalResearch，IADR）多次召集专题研讨会进行修订，对RDC/TMD分类诊断提出了修订意见，比如将关节盘绞锁在关节盘移位一类中单独列出，并增加了TMD引起的头痛为第IV类（5）。这个新分类法称为DC/TMD诊断分类（Diagnostic criteria for temporomandibular disorders），于2014年正式发布。

TMD症状体征的普遍性和自限性特点

史宗道（2008）对3050位四川省成都市郊区 2～84岁居民进行的断面研究显示，30%的人群出现过TMD的某些症状，65%调查人群有TMD的症状或体征，症状年发病率为8.9%，体征年发病率为17.5%（6）。美国（1996年）也曾有类似结果的报告，人群中大约75%至少有一项TMD体征，大约33%至少有一个TMD症状，只有5%-7%有就诊的要求（7）。说明TMD症状体征在人群中很常见。但来医院就诊的只是一小部分，可能因为症状体征轻微或一过性，也没有明显的功能障碍。有研究显示，相当一部分TMD患者症状体征可以自愈(8,9)。据史宗道报道，TMD在自然人口中的症状年自愈率为42.9%，体征年自愈率为37.6% (6)。TMD这种自愈性或自限性特点，要求我们选择治疗方案时要慎重。

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