牙列重度磨耗表现为全牙列或牙列中多个牙牙冠表面硬组织出现严重缺损，是口腔临床中的疑难病和多发病，严重影响患者的口腔美观和功能。牙列重度磨耗病因复杂，鉴别诊断困难，磨耗类型多样，治疗方案涉及多个学科，不仅仅需要美学重建还需要功能重建。

•••

牙列重度磨耗在我国发病率很高，随着患者对口腔健康需求的增加，牙列重度磨耗患者的就诊率也急剧增高。广大口腔医生对该疾病的重视程度也大大提高。我们很高兴地看到，在2017中华口腔医学会口腔美学专委会第三届口腔美学优秀病例展评活动中，入选全国前十强的优秀病例中有四例是关于牙列重度磨耗的功能美学重建病例。

•••

困惑与疑问

口腔医师在临床遇到牙列重度磨耗的病例时常常会有各种困惑和疑虑：

1.如何鉴别重度磨耗的病因？

2.为什么有的病例是前牙磨耗、有的病例是后牙磨耗？

3.为什么有的病例是垂直式磨耗、有的病例是水平式磨耗？

4.牙列重度磨耗治疗计划从何开始：从美学设计出发还是从咬合设计出发？

5.如何确定多学科治疗程序：先正畸？先牙周？还是先修复？

6.何时需要咬合重建？ 

7.如何确定正中咬合？正中咬合是建立在正中关系位还是牙尖交错位？

8.如何进行非正中咬合设计？如何控制咬合力？

9.是否需要抬高垂直距离？抬高多少为宜？

10.修复方案是选择he贴面还是全冠？修复材料是选择树脂、玻璃陶瓷材料、还是氧化锆？

11.如何应用微创理念和技术在牙列重度磨耗功能美学重建中？

 

为了帮助大家解决以上面对牙列重度磨耗患者时出现的临床困惑、成功做好牙列重度磨耗患者的功能美学重建，我提出了“八步法-一步一步做好牙列重度磨耗的功能美学重建”临床治疗指南和流程。对于心理状况和颞下颌关节肌肉没有问题的患者，可以简单、清晰地做好起功能美学重建。

•••

今天我们为大家展示一例牙列重度磨耗的功能美学重建病例。 该病例由齿美教育牙列重度磨耗功能美学重建精品课程学员杭州口腔医院徐锦文医生完成。该病例入选2017中华口腔医学会口腔美学专委会口腔美学优秀病例展评全国50强。

 

 

1、病例简介

46岁女性患者，患者20多年来喜欢咬坚硬、韧性、爱吃酸性食物，合并有“胃食管返流”病史，近年来自觉上前牙严重变短，影响美观，后牙咀嚼效率较差，现来我院就诊。

【检查】：颌面部检查：左右面部基本对称，鼻唇沟加深，he平面与瞳孔连线基本平行，牙中线与面中线基本一致，牙尖交错位时面下1/3距离略短。

【牙周检查】：牙龈色形质正常，全口牙无明显松动，未探及牙周袋，下前牙区可见少许软垢；

【检查】：21缺失，唇侧牙槽嵴局部有凹陷；13-12-11和22-23切端明显变短及腭侧呈刀刃状磨损，上下磨牙咬合面明显磨耗，局部有弹坑状缺损，可见部分牙本质暴露

▼

2、诊断

上下牙列重度磨耗；四环素牙；酸蚀症；龋齿及继发龋。

▼

3、治疗方案

充填龋齿＋抬高咬合垂直距离＋牙冠延长术＋不同修复体（he贴面、高嵌体、瓷贴面、单冠及桥修复）

▼

4、治疗程序

术前准备：拍摄临床数码照片、拍摄CBCT，和患者沟通方案。

修复前的准备：做好医患沟通，检查全口腔状况，充填龋齿，全口牙齿洁治。

诊断性临时修复体的应用：结合患者的美学预期，根据息止颌间隙位上颌中切牙在唇下暴露2mm，确定上颌中切牙切缘的位置，依据牙冠理想3:4的宽长比例，应用DSD数码微笑设计上前牙区的位置关系，在此案例中不仅要加长前牙区切端部分，同时还要往牙龈方向延长牙冠，确定前牙区的位置关系后。面弓转移上颌架后，再结合he平面和鼻翼耳屏线确定后牙抬高咬合后的位置，再根据上下牙覆颌覆盖关系确定下前牙的切缘位置，随之下后牙的位置关系也确定。

在he架上模拟患者的咬合位置关系：然后通过诊断饰面在口内模拟修复体，通过语音分析和咬合检查再次验证确定咬合垂直距离。

制作永久性修复体：临时修复体戴用3个月后复诊检查如无不适，则可分区进行牙体预备，制作树脂基陶瓷材料高嵌体、he贴面、瓷贴面，冠桥修复等固定修复义齿，完成全口咬合重建。

 

修复过程

 

 

      全口牙列重度磨耗患者恢复的垂直距离在2～3mm之间，咬合关系良好，无颞下颌关节紊乱和咀嚼肌群的不适症状，恢复了正常的面下1/3面形。

 图1  术前口内唇侧观

 图2 牙列he面像

图3 患者正侧面像

图4 微笑位、侧位牙列照、根尖片

图5 休息位上中切牙唇下暴露量

图6 诊断饰面确定唇下暴露量约2mm

图7 语音分析（f/v音及s音发音分析）

图8 DSD美学设计

图9 具体分析设计

图10 诊断饰面下未来修复体宽长比

图11 模型导板指导牙周手术

图12 面弓转移上he架，制作个性化切导盘

图13 后牙固定临时修复体完成后

图14 全口临时修复体完成

图15  前后对比照片

图16 检查静态咬合和功能状态下的咬合

 图17  3个月后复查

图18 关节闭口位CT（临时修复体之前和3月后）

 

图19 临时修复后，正式修复时微笑位照片

图20 磨牙区粘接性修复体

图21 上前牙及前磨牙区牙体预备、IDS、取模

图22 牙体预备前面弓转移、交叉上he架

图23 上颌牙列戴牙完成

图24 下牙临时修复体及最终修复体

图25 瓷贴面粘接

图26 粘接后照片

图27 修复完成后面像观

图28  戴牙后3个月复查

图29  复查时微笑位及上下牙列照片

 

病例讨论

 

 

       全口牙列磨耗是一个渐进性的过程，由于咀嚼硬物、酸蚀等原因造成上下牙面不均匀磨损，甚至出现弹坑状磨损。这个过程可能出现面下1/3垂直距离减少，也可能出现颞下颌关节紊乱和咀嚼肌群的不适。全口咬合重建是用修复的方法恢复全牙列he面正常的功能解剖形态，从而恢复合适的垂直距离，建立正常的咬合关系。咬合重建的关键点之一是确定恢复升高的垂直距离，根据息止颌间隙位上颌中切牙唇下暴露2mm（结合患者年龄，性别）为设计开端，再根据牙冠宽长比例确定牙齿龈缘方向的位置（DSD美学设计），再确定侧切牙和尖牙切端及龈方的位置，同时结合he平面和鼻翼耳屏线确定上颌前磨牙和磨牙牙尖位置，面弓转移上颌架后，根据上下牙覆颌覆盖关系确定下前牙切端位置，进而确定下颌后牙的位置。新确定的上下牙列咬合面形态再通过诊断饰面在患者口内反复验证，结合语音发音分析确定新合适的垂直距离；其次是对咬合重建牙列静态咬合和功能运动状态下的咬合控制，牙尖交错位达到广泛均匀的接触关系，侧方运动时建立组牙功能he，功能运动状态下上下牙列无干扰。

      对修复方式的选择上尽量保留天然牙体组织，根据剩余牙体组织、特别是釉质的多少，选择后牙he贴面、冠桥修复、前牙瓷贴面、全瓷冠等修复方式，最大限度地保存健康牙体组织。