作者简介：杨洋博士，北京大学口腔医院修复科

开合的形态在后牙区几乎平行的状况，舌体摊开占据所有前牙和后牙之间，除了两侧最远中的第二磨牙，通常仅有咬合接触的也是第二或第三磨牙。Dawson认为向两侧挺舌的习惯几乎是造成这种开合的主要原因，造成的开合空间常常更平均地分布在所有无咬合接触的牙齿上。尽管它常伴随下颌稍前突，在任何牙弓关系的情况下向前和向两侧挺舌习惯都可以发生。

       要纠正这种开合看似很简单。如下图，将能接触的一对或两对牙齿都磨短，通常就能将咬合垂直距离降低到足够让大部分其他牙齿发生咬合接触。如果牙弓关系允许的话，垂直距离降低后可以通过选磨调合调整咬合关系。如果患者有侧向挺舌的习惯，当给他进行咬合修复后，患者会觉得很舒适，功能也很好，并逐渐对治疗效果感到满意。

       然而，这种舒适的假象很快就会破灭，而问题也很快就会浮现：这样的良好的咬合关系如何维持？除非破除了侧向挺舌的习惯，否则即使通过正畸治疗或修复体关闭间隙，原有的开合很快就会再度被舌头“撬开”，开合复发。Dawson也通过对患者进行肌功能训练，纠正挺舌吞咽等不良习惯，但是均没有长久的效果，不知不觉中患者的舌习惯又回来了，造成开合的复发。

       因此对于这种开合，重新建立看似良好的咬合关系是行不通的，因为我们无法预测咬合接触的长期维持。但这并不意味着我们不能让咬合状态达到可接受的稳定状态。通过少量降低后牙高度，并使上下后牙与挺舌习惯相协调，让舌体自由插入到牙列之间的空隙，并尽最大可能改善能够接触的牙齿的咬合状况，使咬合力尽量按照我们希望的方向作用在牙齿上，达到正中咬合时双侧对称、并减小侧向力。因为舌头的位置由它自己控制，正如之前提到的“肌肉与牙齿相争，肌肉必胜”，牙齿的位置仅仅只需要去适应舌头的力量。

       可是就这样仍由开合不关闭是合适的治疗决定么？开合造成的不良影响能够得到解决吗？关于此不同的学者观点不同，有的认为应当关闭开合的间隙，而治疗后是否会复发并非我们能提前预知。而Dawson则认为通过①后牙适当降低，前牙开合空间明显减小，美观效果能明显改善；②这类患者咀嚼时合运循环多为“杵臼”式，前伸侧方运动少，因此即使没有前牙形成的前导也不会对后牙形成不良作用力；③经过调合后正中关系时两侧磨牙同时接触、咬合力对称、轴向，可维持稳定舒适的功能。仅有这么少量牙齿接触的患者依然能够有正常的功能，确实让人很不可思议，但Dawson在他的书中提到，以他的临床经验，有向前和向两侧挺舌习惯的患者也可以维持舒适的、具有功能的、让人惊讶的稳定咬合关系。在尝试改变这个关系之前，我们必须确认有必要进行改变。

       在前牙开合的前世今生这部大戏里，我们对开合的检查、诊断就是在脑海中还原形成开合的前世病因，我们针对病因进行的分析、设计、治疗步骤就是为它谱写今生大逆转的精彩剧情。开合的病因、诊断、治疗其实都围绕着以下五个与咬合息息相关的因素：颞下颌关节、肌肉、垂直距离、中性区和正中关系。虽然治疗的方式无非就是调合、做修复体、正畸、正颌外科，然后治疗时机、治疗顺序、治疗达到的程度等等，每一步的考量都应该从这五个因素出发，考虑周全。

       那么，如果遇到一个主诉前牙无法咬合的患者，作为修复医师——治疗设计的总导演，你将怎样导演这部精彩的大戏呢？

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