大家好：2017鸡年春节假期结束了，今天是春节假期后的第一个周一，2017年的工作正式开始了。每个人都在准备2017年撸起袖子加油干啦！在开始今天的专栏文章之前，先给大家秀一下今天早晨北京的蓝天，北京没有雾霾！

看完北京的蓝天，伴着今天好心情，我们继续春节前开始的专栏讨论-“软组织增量技术在种植美学中的应用”系列。

  

 

导读

在周建锋博士的系列专栏“软组织增量技术在种植美学中的应用”第一讲中，给大家讲了一些软组织美学原则性的内容，今天我们请周建锋博士和陈立博士给大家展示一个有关软组织增量技术在种植美学中应用的典型临床病例。希望大家在这个病例中体会软组织处理对于获得最终的美学效果所发挥的重要作用。

 

这是一个中年男性，上下前牙10年前因外伤拔除，要求种植修复。（为了减少篇幅，本文只讲解上前牙的治疗部分）

 

 

（一）设计篇

  该患者有两个治疗的难点。

▶第一，从种植手术的角度来看，缺牙区牙槽嵴丰满度不足，骨量有限，需要软硬组织增量以容纳种植体并恢复牙槽嵴的丰满度。如下图：

▶第二，从修复的角度来看，该患者笑线较高；牙冠呈三角形；缺牙间隙较大，约11mm，远远大于一个中切牙的正常宽度。前两者都是美学高风险因素，而后者决定了单纯修复右上中切牙无法实现正常的美学效果，必须同时修复两个邻牙才有可能均分间隙，达到理想的美学效果。如下图：

针对以上问题，我们在术前给该患者做了DSD美学设计，在术前确定右上中切牙的最佳位置，两个邻牙需要增加的宽度以及牙冠改形后的形态和宽度比。如下图：

根据DSD设计结果，术前制作诊断蜡型，进一步确定右上中切牙植入的理想位置。如下图：

 

（二）手术篇

   正式手术必须在术前严密的设计完成之后。

▶1、切口及翻瓣设计

在本病例中笔者采用牙槽嵴顶切口+相邻2~3颗牙齿的龈沟内切口；无垂直切口。翻全厚瓣，右侧翻起两个龈乳头，左侧翻起三个龈乳头。笔者认为不做垂直切口可以完全避免瘢痕，减小创伤，最大程度上保留血供；双侧各翻开1~2个龈乳头配合骨膜减张切口可以产生最少7mm的减张量，可以满足大多数病例的减张需求（Yongsoo, 2015年）。如下图：

关于切口设计有多种不同的方法，包括保留龈乳头的切口，垂直切口的不同位置及走形等。由于篇幅所限，笔者在这里不展开论述。

▶2、种植体植入

以修复为导向，在术前设计的位置上植入种植体。如下图：

种植体的三维空间位置要满足美学区种植的基本要求：在近远中向上，种植体与邻牙之间的距离要大于1.5mm；在唇舌向上，种植体肩台应位于双侧邻牙牙槽嵴顶连线的舌侧；在垂直向上，种植体肩台应位于理想的龈缘下方3~4mm；种植体的轴向应从牙冠的切端或切端稍偏唇侧穿出（这一点目前尚有争议，笔者在这里不展开论述）。如下图：

▶3、种植同期行GBR

如上图所示，按照理想的位置植入种植体之后，种植体的根部二分之一暴露，颈部唇侧骨板菲薄，需要行GBR以恢复足够的骨量。

如上图，在骨缺损的位置植入人工骨粉，覆盖生物膜。然后用缝线固定生物膜。

▶4、GBR同期行游离结缔组织移植

如上图所示，自腭侧制取不带上皮的游离结缔组织一块，将其覆盖在生物膜的表面，用缝线固定在腭侧瓣上。然后严密缝合，如下图：

正如我第一讲中所提到的，目前我在上颌前牙区做GBR都会同期做一个软组织移植。移植的软组织不仅可以起到组织增量的效果，而且可以很好地促进创口的愈合。如下图所示，拆线时不管是受区还是供区都达到了很好的一期愈合：

一期愈合(Primary wound closure；Primary healiing)是GBR获得成功的关键(Otto Zuhr, Plastic-esthetic Periodontal and Implant Surgery)。这是笔者为何反复强调一期愈合的原因。

 

▶5、二期手术---尽量微创

如上图所示，GBR术后四个月，牙槽嵴的丰满度得到很好的恢复，说明成骨效果是非常理想的。二期手术如下图所示是在尽量微创的情况下完成的。笔者没有翻瓣，只是在牙槽嵴顶种植体植入的位置做了一个“一”字形切口，然后将愈合基台接出。

 

（三）修复篇

 

▶1、邻牙局部贴面修复+种植临时冠修复

 

根据之前的设计，在邻牙邻缺隙侧行局部贴面修复。不仅可以调整缺牙间隙，而且可以改变邻牙的牙冠形态，变三角形牙冠为卵圆形牙冠。下图显示的是牙体预备，仅将牙冠表面做粗化处理。

 

在开始贴面修复的同时，开始种植临时冠修复，如下图：

下图显示同时开始种植临时修复的必要性。只有这样，技师才可以更好地分配修复间隙，调改牙冠形态。种植临时冠在这里起到了美学设计和表达的作用。

局部贴面粘接后，牙冠形态得到较好的改善，种植临时冠可以进一步对软组织进行引导和塑形。

 

▶2、正式修复

 

历经两个月的牙龈塑形，软组织的状况逐渐好转，如下图：

软组织引导塑形完成后，形成良好的牙龈袖口形态，如下图：

正式修复最关键的是将临时冠的穿龈形态准确地复制到工作模型上，为此我们需要为患者制作个性化印模转移杆。只有这样，最终基台的穿龈形态才能够和临时冠的穿龈形态完全一致。如下图：

下图是正式修复体戴入即刻的照片

15个月后复查，软组织健康、稳定。如下图：

  

小结

      

      以上我们通过一个完整的典型临床病例,向大家展示了种植治疗中软组织处理的全过程。“软硬”兼施的理念在这个病例中得到比较好的诠释。软组织的恰当处理可以有效保证成骨效果;充足的骨量又反过来为软组织提供有效支撑,使软组织拥有了被引导和塑形的潜力。通过这个病例,希望大家能够体会软硬组织之间的密切联系,还有良好的唇侧丰满度对于最终美学效果的重要影响。